Allegato A

Modello di domanda per l’inserimento nell’elenco di professionisti vari per l’affidamento di incarichi di consulente tecnico del comune di prato in contenziosi giurisdizionali civili, amministrativi, penali.

Professionista singolo

Il/La sottoscritto ……………………………………………………………………………………….

nato/a il ……………………………………………………………………………………………….

a ……………………………………………………………………………………………………….

codice fiscale/partita IVA……………………………………………………………………………...

residente in ……………………………………………………………………………………………

via……………………………………………………………………………………………………...

con studio in…………………………………………………via……………………………………...

telefono……………………………………fax………………………………………………………..

e-mail…………………………………………………………………………………………………..

PEC…………………………………………………………………………………………………….

In possesso del titolo di studio / di laurea  conseguito presso l’Università degli Studi di

…………………………………………………………………………………………………………

In data …………………………..……………………………………………………………………..

Iscritto all’Albo degli …………. ……………………….…………………………………………….

dal……………………………………………………….……………………………………………..

Studio Associato

Il/La sottoscritto/a
…………………………………………………………………………………………………………

nato/a il………………………………………………………………………………………………...

a………………………………………………………………………………………………………..

codice fiscale/partita IVA……………………………………………………………………………...

residente in ……………………………………………………………………………………………

via……………………………………………………………………………………………………...

con studio in…………………………………………via……………………………………………...

telefono……………………………………fax………………………………………………………..

e-mail…………………………………………………………………………………………………..

PEC…………………………………………………………………………………………………….

In possesso del titolo di studio / Laurea ………………….  conseguito presso l’Università degli Studi 

di………………………………………………………………………………………………

Iscritto all’Albo di …………………………………………………………………….

dal………………………………………………………………………………………………….......

in qualità di Professionista delegato dallo Studio Associato

…………………………………………………………………………………………………………

Partita IVA……………………………………………………………………………………………..

con sede in ………………………………………via…………………………………………………

Tel………………………………Fax………………………………………………………………….

e-mail…………………………………………………………………………………………………..

PEC…………………………………………………………………………………………………….

CHIEDE

Di essere inserito/a nell’elenco dei professionisti formato dall’Amministrazione Comunale di Prato per il conferimento di incarichi di CTP del Comune di Prato  in contenziosi  in ambito civile amministrativo, penale 

A tal fine

                                                           TRASMETTE 

Il curriculum professionale per la valutazione del possesso dei requisiti e, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 ed ai sensi degli artt 46 e 48 del medesimo D.P.R.

                                                            DICHIARA DI

•	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
•	godere dei diritti civili e politici;
•	essere regolarmente iscritto/a all’Ordine di………………..……  a far data  dal………...…..;
•	non versare nelle condizioni di cui all’art. 80 D.Lgs. n. 50/2016;
•	non essere destinatario di precedenti conclusi nei propri confronti con l’adozione di 
•	provvedimenti disciplinari da parte del Consiglio dell’Ordine di appartenenza;
•	non avere mai subito provvedimenti giudiziali relativi ad inadempimenti  contrattuali per incarichi assunti con la pubblica amministrazione,
•	accettare espressamente, in caso di eventuale affidamento di incarico professionale, le condizioni di cui al punto 9 del presente avviso;
•	attenersi ai massimi criteri di riservatezza in ordine ad ogni fatto o atto di cui venisse a conoscenza in virtù della prestazione professionale eventualmente resa e di assumere tale responsabilità anche per i collaboratori;
•	comunicare immediatamente ogni eventuale atto modificato alla presente dichiarazione e di essere a conoscenza del fatto che il Comune di Prato si riserva, se tali modifiche lo comportano, di cancellarlo/la dall’elenco costituito a seguito  dell’Avviso, fatto salvo altresì il diritto alla revoca dei mandati già conferiti;
•	avere polizza assicurativa per la copertura della propria responsabilità professionale;
•	di non essere in situazione di incompatibilità o di conflitto di interessi con il Comune  di Prato.

Luogo e data

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                                                                                                                         Timbro e firma
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Allega:

-	copia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore
-	curriculum professionale datato e sottoscritto

Nel caso di Studio Associato, tale domanda dovrà essere sottoscritta dal Professionista delegato e dovrà essere allegato il curriculum  dei professionisti  che lo studio intende destinare all’incarico di CTP inerente il presente Avviso.

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Il documento può essere firmato anche digitalmente, nel qual caso non è necessario allegare la copia del documento di identità.