Modello 4 – informazione antimafia 
Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi

Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Compilare in formato word

_l_ sottoscritt_ (nome e cognome) _____________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente a________________________via/piazza_____________________________________n.__________
Codice Fiscale_____________________________________________________________________
in qualità di________________________________________________________________________
della società_______________________________________________________________________
C.F. _________________________ P.IVA _______________________

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

ai sensi dell’ art. 85, comma 3 del D.Lgs 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età **:

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita____________________________residenza_________________________

Codice fiscale ____________________________

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita____________________________residenza_________________________

Codice fiscale ____________________________

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita____________________________residenza_________________________

Codice fiscale ____________________________

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita____________________________residenza_________________________

Codice fiscale ____________________________

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita____________________________residenza_________________________

Codice fiscale ____________________________

Nome___________________________________Cognome_________________________________

Luogo e data di nascita____________________________residenza_________________________

Codice fiscale ____________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

______________________                         ______________________________________________
             data                  
                                                				firma leggibile del dichiarante(*)    

N.B.: La presente dichiarazione deve essere compilata esclusivamente in formato Word o a stampatello
la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
 L’Amministrazione si riserva di  effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000).
 In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria. 
 (*) La dichiarazione sostitutiva va redatta da tutti i soggetti di cui all’art. 85 del D.Lgs 159/2011.  
(**) Per “familiari conviventi” si intendono “chiunque conviva” con i soggetti di cui all’art. 85 del D.Lgs 159/2011, purché maggiorenni.