Allegato A - Istanza di ammissione 

Avviso pubblico di selezione per il conferimento di un incarico professionale di

Esperto di microimprenditoria e industrie artistiche nell’ambito del progetto europeo “CreativeWear” di cui al Programma europeo Interreg Mediterranean

presso il Servizio Unità di Staff Sportello Europa del Comune di Prato

Istanza di ammissione alla selezione / dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte dell’offerente ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.

Il sottoscritto ……………………………………………………nato a ..…………………………………………..….. 
il ………………. in qualità di titolare della ditta individuale omonima
codice fiscale ………………………………………………………..………….,  
partita IVA …………………..……………….……….…,  con sede legale in …………….………………………., via/piazza ……………………………..………., n. ……, telefono ……………………, fax ………………………………, e-mail …………………………………….…

essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto per la quale chiede di partecipare quale concorrente singolo, a tal fine 

DICHIARA

1.	che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. n. 575/1965;
2.	che non sono state pronunciate a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato e della comunità  che incidono sulla moralità professionale;
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione) ………………………………………
3.	che il soggetto giuridico che rappresenta non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e che non ha in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni  nel quinquennio precedente;
4.	di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di non essere stato destinatario nell’ultimo biennio di provvedimenti interdittivi ai sensi dell’art. 14 del D. Lgs. n. 81/2008;
5.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da codesta amministrazione;
6.	l’inesistenza, a carico del soggetto giuridico, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;
7.	di non aver reso, nell’anno antecedente la data della lettera di invito, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
8.	di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
9.	che a carico del soggetto giuridico non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione e che comunque non si trovi in alcun altra situazione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione;
10.	di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all'art. 3 della L.13/08/2010 n.136 e s.m.;
11.	di aver preso esatta conoscenza della natura dell’incarico e di accettare integralmente tutte le condizioni previste nell’avviso di selezione;
12.	l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse;
13.	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali (nel caso di più iscrizioni indicare la principale):

Posizione	Sede di:	Matricola nr.	
INPS			

		e di esser in regola con i versamenti al predetto Ente;
14.	di autorizzare l’utilizzo del seguente indirizzo email per tutte le comunicazioni inerenti la presente gara: ___________________________ e di sollevare la Amministrazione Committente da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate; 
15.	di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________________________
16.	di candidarsi per l’incarico professionale di:
-  Esperto di microimprenditoria e industrie artistiche
17.	di essere in possesso dei seguenti requisiti di cui all’art. 2 dell’avviso (barrare con una x):
□	Godimento dei diritti civili e politici negli Stati di appartenenza o di provenienza;
□	Esperienza di lavoro pregressa e documentata di almeno 3 anni nella realizzazione di studi e/o nella gestione di progetti dedicati al supporto della microimprenditoria e/o dell’artigianato (es: e-commerce, microcredito, logistica, reti d’imprese, innovazione tecnologica, etc.);
□	Esperienza di lavoro pregressa e documentata di almeno 1 anno nell’ambito dei Programmi europei a gestione diretta;
□	Esperienza di lavoro pregressa in progetti finalizzati allo sviluppo del settore del tessile & abbigliamento;
□	Conoscenza a livello avanzato della lingua italiana e inglese, secondo il Quadro Comune Europeo di Riferimento delle Lingue (C1);
□	Ottima conoscenza informatica di programmi di elaborazione testi, fogli di calcolo e presentazioni, Office o similari.
18.	di possedere in particolare le seguenti esperienze professionali di cui ai punti a) e d) dell’art. 5 “Criteri di aggiudicazione ed elementi di valutazione” dell’avviso pubblico di riferimento per la figura professionale sopra indicata (copiare, incollare e compilare più volte le tabelle in caso di più esperienze professionali ricadenti in ciascuna delle due tipologie):

Criterio di valutazione sub punto a) dell’Avviso: realizzazione di studi e/o gestione di progetti dedicati al supporto della microimprenditoria e/o dell’artigianato	
Committente		
Durata del contratto (data inizio, data fine)		
Nome dello studio / progetto		
Budget dello studio / progetto		
Ambito di intervento e sintetica descrizione dello studio / progetto		
Studio / progetto specificamente rivolto allo sviluppo del settore Tessile & Abbigliamento	Sì  /  No  (cerchiare)	

Criterio di valutazione sub punto d) dell’Avviso: esperienza di lavoro nell’ambito di progetti europei sovvenzionati a valere su Programmi europei a gestione diretta	
Committente		
Durata del contratto (data inizio, data fine)		
Nome del progetto		
Budget del progetto		
Ruolo nel progetto e sintetica descrizione delle mansioni svolte		
Progetto specificamente rivolto allo sviluppo del settore Tessile & Abbigliamento	Sì  /  No  (cerchiare)	

DICHIARA ALTRESI’
•	di mantenere valida l’offerta per 180 giorni dalla scadenza della presentazione della stessa; 
•	di impegnarsi – in caso di richiesta - a fornire documentazione a supporto di quanto sopra dichiarato in merito alle esperienze professionali pregresse;

ATTESTA
di essere consapevole che i dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente ad uso interno e comunque nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003. A tali fini autorizza il trattamento da parte della Amministrazione Committente. 

Luogo e data _______________
						
										firma

								____________________________

NOTA BENE:
a)	Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata e in corso di validità, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancanza della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. 
b)	costituirà altresì motivo di esclusione dalla gara l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello.
c)	ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, si informa che i dati forniti dai concorrenti nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione del servizio.