ALLEGATO B) Avviso di selezione per titoli e colloquio, per la formazione di una graduatoria finalizzata al conferimento di incarico professionale per lo svolgimento di attività specialistica consistente nella redazione di n. 4 relazioni di valutazione del rischio ai sensi della Direttiva del Ministero dell’Interno 18.07.2018- Domanda di ammissione		

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE

Il/La sottoscritto _________________________________________________________________________ 
nato/a a ________________________________(Prov. di _______) in data __________________________ 
e residente a  _______________________________ (Prov. di ______) C.A.P. _______________________
in Via   / Piazza _________________________________________ n° ______________________________
domiciliato/a a ________________________________ (Prov. di ______) C.A.P. ______________________
in Via   / Piazza _________________________________________ n° ______________________________
codice fiscale ______________________________ Partita IVA  ___________________________________
recapito telefonico _______________________________________________________________________
indirizzo e-mail __________________________________________________________________________
chiede

di partecipare alla procedura selettiva pubblica per il conferimento dell’ incarico professionale per lo svolgimento di attività specialistica consistente nella redazione di n. 4 relazioni di valutazione del rischio ai sensi della Direttiva del Ministero dell’Interno 18.07.2018.	

Dichiara sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di false dichiarazioni e di presentazione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, di:

1)	essere cittadino/a __________________________________;

2)	l'insussistenza di carichi penali pendenti, di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell’esistenza a suo carico di provvedimenti in corso per l’applicazione delle misure suddette 

3)	possedere il titolo di studio  in _______________________________, conseguito in data ____________ presso __________________________ con il punteggio di ____________________

4)	essere in possesso dei requisiti specifici di cui all’art. 4 dell’avviso di selezione esperienza in materia di manifestazioni pubbliche, comprovata anche attraverso la partecipazione ai lavori delle Commissioni di Vigilanza, docenze e attività di studio e consulenza ed in particolare:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   

5)	aver preso piena ed esatta conoscenza di tutte le condizioni previste dall’avviso di selezione; 
      
Dichiara inoltre di non trovarsi in una delle situazioni causa di esclusione a contrattare con la Pubblica Amministrazione e in particolare:

1)	Non aver rinunciato, senza giustificato motivo, ad altro incarico conferito dall’Amministrazione Comunale;
2)	Non aver commesso gravi negligenze, ritardi o inadempimenti, debitamente contestati, in precedenti   incarichi conferiti dall’Amministrazione Comunale;
3)	Non avere un contenzioso con l’Amministrazione Comunale;
4)	Non essere titolare, amministratore o dipendente con poteri di rappresentanza o di coordinamento in società, enti o istituti che hanno rapporti economici con l’Amministrazione Comunale;
5)	Non essere consulente legale, amministrativo o tecnico e non prestare opera con carattere di continuità in favore dei soggetti di cui alla precedente lettera d).
6)	di autorizzare l’utilizzo del seguente indirizzo e-mail per tutte le comunicazioni inerenti al presente avviso : __________________________________________________________________________________ e di sollevare la Amministrazione Committente da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate; 
7) autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi della  Regolamento UE 2016/679.

Allega alla domanda:

-	curriculum formativo e professionale;
-	relazione di accompagnamento
-	fotocopia di un documento di identità.

Data __________________            Firma __________________________________________