Allegato A3 - Istanza di ammissione 

Avviso pubblico di selezione per il conferimento di un incarico professionale di responsabile (project officer) dell’implementazione dei progetti pilota e delle azioni sperimentali nell’ambito dei progetti europei INNOMED-UP (Programma ENI CBC MED) e SMARTY (Programma Interreg Europe)

Istanza di ammissione alla selezione / dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte dell’offerente ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.

Il sottoscritto ……………………………………………………nato a ..…………………………………………..….. 
il ………………. codice fiscale ………………………………………………………..………….,  
partita IVA …………………..……………….……….…,  con sede legale in …………….………………………., via/piazza ……………………………..………., n. ……, telefono ……………………, fax ………………………………, e-mail …………………………………….…

essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto per la quale chiede di partecipare quale concorrente singolo, a tal fine 

DICHIARA
1.	che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. n. 575/1965;
2.	che non sono state pronunciate a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato e della comunità  che incidono sulla moralità professionale;
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione) ………………………………………
3.	di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di non essere stato destinatario nell’ultimo biennio di provvedimenti interdittivi ai sensi dell’art. 14 del D. Lgs. n. 81/2008;
4.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da codesta amministrazione;
5.	l’inesistenza di violazioni a proprio carico, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;
6.	di non aver reso, nell’anno antecedente la data della lettera di invito, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
7.	di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
8.	che a carico del soggetto giuridico non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione e che comunque non si trovi in alcun altra situazione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione;
9.	di aver preso esatta conoscenza della natura dell’incarico e di accettare integralmente tutte le condizioni previste nell’avviso di selezione;
10.	l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse;
11.	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali (nel caso di più iscrizioni indicare la principale):

Posizione	Sede di:	Matricola nr.	
INPS			

		e di esser in regola con i versamenti al predetto Ente;
12.	di autorizzare l’utilizzo del seguente indirizzo email per tutte le comunicazioni inerenti la presente gara: ___________________________ e di sollevare la Amministrazione Committente da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate; 
13.	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ______________________________________;
14.	di candidarsi per l’incarico professionale di responsabile (project officer) dell’implementazione dei progetti pilota e delle azioni sperimentali nell’ambito dei progetti europei INNOMED-UP e SMARTY;
15.	di essere in possesso dei seguenti requisiti di cui all’art. 2 dell’avviso (barrare con una x):
□	Godimento dei diritti civili e politici negli Stati di appartenenza o di provenienza;
□	Esperienza pregressa e documentata di almeno 5 anni nella gestione di progetti finanziati nell’ambito di programmi di Cooperazione Territoriale Europea (CTE) e/o a gestione diretta, comprovata da incarichi conferiti direttamente da parte di un’amministrazione pubblica italiana;
□	Esperienza di lavoro pregressa e documentata in progetti finalizzati allo sviluppo del settore del tessile & abbigliamento;
□	Conoscenza a livello avanzato della lingua italiana e inglese, secondo il Quadro Comune Europeo di Riferimento delle Lingue (C1);
□	Ottima conoscenza informatica di programmi di elaborazione testi, fogli di calcolo e presentazioni, Office o similari.
16.	di aver svolto i seguenti incarichi di cui all’art. 5 “Criterio di aggiudicazione ed elementi di valutazione” dell’avviso pubblico di riferimento per la figura professionale sopra indicata (copiare e incollare le tabelle in caso di più incarichi ricadenti in ciascuna delle due tipologie):

Punto a) - progetti finanziati nell’ambito di programmi di Cooperazione Territoriale Europea (CTE) - (finalizzati allo scambio di buone pratiche e alla gestione di sperimentazioni pilota)	
Amministrazione pubblica italiana committente		
Durata del contratto (data inizio, data fine)		
Nome del progetto		
Budget del progetto		
Oggetto del contratto		
Ruolo nel progetto		
Progetto specificamente rivolto allo sviluppo del settore Tessile & Abbigliamento	Sì  /  No	

Punto b) - progetti finanziati nell’ambito di altri Programmi europei a gestione diretta	
Amministrazione pubblica italiana committente		
Durata del contratto (data inizio, data fine)		
Nome del progetto		
Budget del progetto		
Oggetto del contratto		
Ruolo nel progetto		
Progetto specificamente rivolto allo sviluppo del settore Tessile & Abbigliamento	Sì  /  No	

DICHIARA ALTRESI’
•	di impegnarsi – in caso di richiesta - a fornire copia dei contratti dichiarati ai punti a), b), di cui sopra.

Luogo e data _______________
						
										firma

								____________________________

ALLEGARE ALLA PRESENTE ISTANZA COPIA FOTOSTATICA LEGGIBILE, ANCORCHÉ NON AUTENTICATA E IN CORSO DI VALIDITÀ, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE. LA MANCANZA DELLA CITATA COPIA FOTOSTATICA COMPORTERÀ L’ESCLUSIONE DEL CONCORRENTE DALLA GARA.
 
NOTA BENE:
a)	Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata e in corso di validità, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancanza della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. 
b)	Costituirà altresì motivo di esclusione dalla gara l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello.
c)	Con la sottoscrizione del presente documento il candidato attesta di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ex art. 13  Regolamento UE 2016/679.