Al Comune di Prato
DIREZIONE GENERALE
Palazzo Comunale 
Piazza del Comune , 2
59100 Prato

Manifestazione di interesse alla nomina a componente esterno del Nucleo di Valutazione del Comune di Prato

Il sottoscritto/a _____________________________________________________________________

ESPRIME

Il proprio interesse a essere nominato/a componente esterno del Nucleo di Valutazione del Comune di Prato

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 in caso di falsità di atti e di dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze di cui all'art. 75, comma 1 del medesimo DPR e presa visione dell’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs. 30.6.2003, n. 196 allegata al presente modulo, 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ 

Luogo e data di nascita ___________________________________ il ___________________________

Residenza  ______________________________________________________Prov. di  ____________

Via_____________________________________________________________________ n. ________ 

Recapito telefonico __________________________________________________________________

Cod. fiscale _________________________________________________________________________

1) di essere: 
 	cittadino/a italiano/a;
	cittadino/a di altro Stato membro dell’Unione Europea (specificare):
 __________________________________________________________________________________;

	familiare di cittadini italiani o di uno Stato membro dell’Unione Europea, non avente la cittadinanza in uno stato membro,  titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente (specificare):

__________________________________________________________________________________; 

	essere cittadino di Paesi terzi titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o titolare dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria (specificare):

 __________________________________________________________________________________

2) di godere dei diritti civili e politici;

3) di non ricadere in una delle clausole di esclusione ai fini della nomina a componente del NdV previste nell’avviso pubblico e precisamente: 
 
	non rivestire incarichi pubblici elettivi o cariche in partiti politici o in organizzazioni sindacali ovvero avere rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con le predette organizzazioni, ovvero aver rivestito simili incarichi, cariche o avuto simili rapporti, negli ultimi tre anni; 
	
	non presentarsi alla candidatura di membro del NdV come associazione, società e, in generale, soggetto diverso da persona fisica, anche nell’ipotesi in cui il conferimento dell’incarico avvenga scindendo il rapporto personale con il candidato dal rapporto economico, prevedendo l’erogazione del corrispettivo ad una società per l’attività prestata dal singolo; 
	
	non essere stato condannato, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del Codice Penale (Delitti contro la pubblica amministrazione); 
	
	non avere svolto incarichi di indirizzo politico o ricoperto cariche pubbliche elettive presso l’amministrazione comunale nel triennio precedente la nomina; 
	
	non essere magistrato o avvocato dello Stato che svolgono funzioni in un ambito territoriale che comprende tutto o parte del territorio del Comune di Prato; 
	
	non essere coniuge, convivente, parente o affine entro il secondo grado, di dirigenti in servizio nell’Amministrazione comunale
	
	non essere Revisore dei Conti presso l’ Amministrazione Comunale di Prato	

DICHIARA ALTRESI’ :
A)	conflitto di interessi
	di NON trovarsi nei confronti dell’amministrazione, in una situazione di conflitto di interessi propri, del coniuge, di conviventi, di parenti o affini entro il secondo grado, anche potenziale 	

oppure 
	di trovarsi nei confronti dell’amministrazione, in una situazione di conflitto di interessi propri, del coniuge, di conviventi, di parenti o affini entro il secondo grado , anche potenziale, e in particolare: 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
	
B)	attività professionale
	di NON avere svolto attività professionale non episodica in favore o contro l’amministrazione comunale	
oppure 
	di avere svolto non episodicamente in favore o contro l’amministrazione comunale la seguente attività professionale: 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
	
C)	compiti e funzioni attribuite al NdV 
	di aver preso visione dei compiti e delle funzioni attribuite dal Comune di Prato al Nucleo di Valutazione (art. 39 Regolamento per l’ordinamento degli uffici e dei servizi)	

4) di essere in possesso dei seguenti Requisiti personali e professionali, specificati in maniera più dettagliata nel curriculum vitae allegato:

4.1 Conoscenze	
4.1.1 Titolo di studio universitario:
	
Tipo di Laurea (nuovo/vecchio ordinamento):	
(eventuale) Altro titolo di studio:
	
(eventuale) Altro titolo di studio:

4.1.2 Titoli Post-Universitari	
Titolo Post-Universitario
	
Materia specializzazione titolo post universitario
	
Istituzione che ha rilasciato il titolo
	
Titolo Post-Universitario
	
Materia specializzazione titolo post universitario
	
Istituzione che ha rilasciato il titolo

4.2 Esperienze professionali	
4.2.1 Posizioni di responsabilità nel campo del management, pianificazione controllo di gestione (inserire più d’una se necessario)	
posizione ricoperta:
	
durata dell'incarico in mesi:
	
tipologia di datore di lavoro/ committente:
	
4.2.2 Posizioni di responsabilità nel campo dell’organizzazione e gestione del personale (inserire più d’una se necessario)	
posizione ricoperta:	
durata dell'incarico in mesi:
	
tipologia di datore di lavoro/ committente:
	
4.2.3 Posizioni di responsabilità nel campo della misurazione e valutazione della performance (inserire più d’una se necessario)	
posizione ricoperta:
	
durata dell'incarico in mesi:
	
tipologia di datore di lavoro/ committente:

4.2.4 Posizioni di responsabilità nel campo giuridico amministrativo (inserire più d’una se necessario)	
posizione ricoperta:
	
durata dell'incarico in mesi:
	
tipologia di datore di lavoro/ committente:

4.2.5 Esperienza maturata quale componente di organismi di controllo (inserire più d’una se necessario):
Presso quale amministrazione:
	
durata dell'incarico in mesi:

4.3 Altre conoscenze	
Lingua inglese: indicare il grado di conoscenza 
	
Altra lingua straniera (eventuale)
	
Grado conoscenza
	
Altra lingua straniera (eventuale)
	
Grado conoscenza 
	
Se cittadino non italiano, indicare il grado conoscenza della lingua italiana
	
Conoscenze informatiche:

Affinché l’Amministrazione possa valutare la candidatura, allega il proprio Curriculum vitae in formato europeo ed una Relazione illustrativa sulle esperienze significative, sui risultati ottenuti in passato e sulla loro pertinenza per l’incarico, sulle ipotesi di lavoro e gli strumenti di innovazione proposti.

Indica il seguente indirizzo di posta elettronica per la ricezione di ogni comunicazione relativa alla selezione: ___________________________________________________________@______________________

Il/La sottoscritto/a è inoltre consapevole che l’Amministrazione comunale provvederà ad effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Qualora dal controllo emergesse la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il candidato - posta la responsabilità penale a suo carico ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 – decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle medesime. 

Data _____________________________

Firma dell’interessato (*)

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(*) La Manifestazione di interesse e gli allegati “Curriculum vitae” e “Relazione illustrativa” possono essere prodotti :
•	in formato pdf e firmati digitalmente, 
•	oppure firmati in modo autografo su ogni pagina, scansionati e inviati assieme alla scansione di un documento di identità valido