Allegato A - Istanza di ammissione 

Avviso pubblico di selezione per il conferimento di n. 1 incarico professionale per l’affidamento del servizio di supporto ed analisi nell’ambito del progetto europeo “DataVaults” finanziato dal programma Horizon 2020.
Istanza di ammissione alla selezione / dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte dell’offerente ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.

Il sottoscritto ……………………………………………………nato a ..…………………………………………..….. 
il ……………………………………codice fiscale ………………………………………………………..………….,  
partita IVA …………………..……………….……….… residente in …………….………………………., via/piazza ……………………………..……….n. telefono ……………………, fax ………………………………,  e-mail …………………………………….………PEC…………………………………………………………………..

essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto per la quale chiede di partecipare quale concorrente singolo, a tal fine 
DICHIARA
1.	che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. n. 575/1965;
2.	che non sono state pronunciate a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato e della comunità  che incidono sulla moralità professionale;
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione) ………………………………………
3.	di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di non essere stati destinatari nell’ultimo biennio di provvedimenti interdettivi ai sensi dell’art. 14 del D. Lgs. n. 81/2008;
4.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da codesta amministrazione;
5.	l’inesistenza, a carico del soggetto giuridico, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;
6.	di non aver reso, nell’anno antecedente la data della lettera di invito, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara/selezione;
7.	di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
8.	che a carico del soggetto giuridico non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione e che comunque non si trovi in alcun’ altra situazione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione;
9.	di aver preso esatta conoscenza della natura dell’incarico e di accettare integralmente tutte le condizioni previste nell’avviso di selezione;
10.	 di mantenere le seguenti posizioni previdenziali (nel caso di più iscrizioni indicare la principale):

Posizione	Sede di:	Matricola nr.	
INPS			

		e di esser in regola con i versamenti al predetto Ente;
11.	di autorizzare l’utilizzo del seguente indirizzo e-mail/PEC per tutte le comunicazioni inerenti la presente gara: ___________________________ e di sollevare la Amministrazione Committente da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate; 
12.	di essere in possesso del seguente titolo di studio:___________________________________________
13.	di essere in possesso dei requisiti professionali richiesti e di aver maturato le seguenti esperienze attinenti all'incarico cui l’istanza si riferisce:

a) Precedente esperienza di lavoro nell’ambito di progetti finanziati dalla Commissione Europea nel settore ICT comprovata da incarichi conferiti: si/no

se si, specificare per ogni incarico:

-	Committente: ___________________________________________
-	durata del contratto (data inizio, data fine):__________________________________
-	nome del progetto_____________________________________________________
-	nome del programma___________________________________________________
-	oggetto del contratto ____________________________________________________

(Aggiungere ulteriori blocchi se necessario)

b) Conoscenza a livello avanzato della lingua inglese, secondo il Quadro Comune Europeo di Riferimento delle Lingue; si/no

se si, specificare il livello secondo il quadro Comune Europeo di riferimento delle Lingue: 

________________________________________________

DICHIARA ALTRESI’
•	di mantenere valida la candidatura per 180 giorni dalla scadenza della presentazione della stessa; 
•	di impegnarsi – in caso di richiesta - a fornire copia dei contratti dichiarati al punto a) di cui sopra.

ATTESTA
di essere consapevole che i dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente ad uso interno e comunque nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 (e succ. mod. e integrazioni). A tali fini autorizza il trattamento da parte della Amministrazione Committente.

Luogo e data _______________
										firma

								____________________________

ALLEGARE ALLA PRESENTE ISTANZA COPIA FOTOSTATICA LEGGIBILE, ANCORCHÉ NON AUTENTICATA E IN CORSO DI VALIDITÀ, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE. LA MANCANZA DELLA CITATA COPIA FOTOSTATICA COMPORTERÀ L’ESCLUSIONE DEL CONCORRENTE DALLA SELEZIONE.

ALLEGARE ALLA PRESENTE UN CURRICULUM FORMATIVO PROFESSIONALE IN FORMATO EUROPEO FIRMATO.
 	
NOTA BENE:
a)	Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata e in corso di validità, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancanza della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. 
b)	costituirà altresì motivo di esclusione dalla gara l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello.
c)	ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (e succ. mod. e integrazioni), si informa che i dati forniti dai concorrenti nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione del servizio.