ALLEGATO A 

SPETT. COMUNE DI PRATO 
SERVIZIO CULTURA, TURISMO E COMUNICAZIONE 

Oggetto: Domanda di partecipazione all’avviso pubblico per il conferimento di incarichi di lavoro autonomo per lo svolgimento di attività di prevenzione e contrasto della dispersione scolastica nell’ambito del progetto “Ciel’in Città” 

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………….. 
nato/a a ..………………………………il ……………………………………………. 
codice fiscale ………………………………………………………..…………………..
con residenza in …………….……………, 
via/piazza ……………………………..……………….., n. …………, CAP. ………….
telefono /cellulare…………………………..………….………………………………...
e-mail …………………………………….……………………………………………...
PEC …………………………………….………………………………………………...

DICHIARO

□  l’interesse a partecipare all’avviso pubblico per il conferimento di incarichi di lavoro autonomo per lo svolgimento di attività di prevenzione e contrasto della dispersione scolastica nell’ambito del progetto “Ciel’in Città”;

□ di presentare numero____________  domanda/e per gli incarichi del presente avviso;

Indicare con una X l’attività specifica presentata: 

SEZIONE 1 -  Orientamento,  Formazione e Motivazione 
□ A) Corsi di formazione  per docenti  
□ B) Corsi di formazione congiunta
□ C) Laboratori motivazionali rivolti agli studenti
□ D) Attività di orientamento scolastico 

SEZIONE 2   - Sostegno e Ascolto
□  E) Sedute di ascolto dedicato ai ragazzi e/o ai genitori 

□  di conoscere e accettare integralmente i termini e le condizioni indicate nell’Avviso pubblico per il conferimento di incarichi di lavoro autonomo per lo svolgimento di attività di prevenzione e contrasto della dispersione scolastica nell’ambito del progetto “Ciel’in Città” 

Nota bene: se il candidato intende candidarsi per più attività previste dall’Avviso pubblico dovrà compilare una domanda per ogni attività

DICHIARO INOLTRE

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto per la quale chiede di partecipare 

1. di essere in possesso dei requisiti di carattere tecnico/professionale previsti e indicati nell’Avviso, come specificati di seguito:

Per le attività della Sezione 1: 
□ di essere in possesso del seguente titolo di studio:………………………………………………...
□ esperienza professionale di almeno un anno riferita ad attività e progetti rivolti al target adolescenziale in coerenza con la tematica oggetto dell’incarico; 

Per l’attività della Sezione 2: 
□ di essere iscritto/a all’Albo degli Psicologi da almeno un anno;
□ di avere pregressa esperienza di almeno un anno in materia di psicologia dello sviluppo e dell’educazione documentata da curriculum vitae;

2. il pieno godimento dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza;
3. di non aver riportato condanne definitive o avere procedimenti penali pendenti che impediscono la costituzione del rapporto con la Pubblica Amministrazione;
4. di non aver rinunciato, senza giustificato motivo, ad altro incarico conferito da codesta Amministrazione;
5. di non aver commesso grave negligenza o malafede, ritardi o inadempimenti, debitamente contestati, in precedenti incarichi conferiti da codesta Amministrazione;
6. di non avere un contenzioso aperto con codesta Amministrazione;
7. di non essere titolare, amministratore o dipendente con poteri di rappresentanza o di coordinamento in società, enti o istituti che hanno rapporti con codesta Amministrazione nascenti da appalti di opere, servizi o forniture;
8. di non essere consulente legale, amministrativo o tecnico e prestare opera con carattere di continuità in favore dei soggetti di cui al precedente punto 6.;
9. di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di conferimento incarichi;
10. di aver preso esatta conoscenza della natura dell’incarico e di accettare integralmente tutte le condizioni previste nell’avviso di selezione;
11. l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse;
12. di autorizzare l’utilizzo del seguente indirizzo e-mail per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura: ___________________________ e di sollevare la Amministrazione Committente da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate; 

DICHIARA ALTRESI’

□ di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dati personali ex art.13 Rep. UE 2016/679
□  la veridicità delle informazioni rese nel Curriculum Vitae allegato;
□  di impegnarsi – in caso di richiesta - a fornire copia della documentazione riferita agli elementi oggetto di valutazione ai fini della presente procedura.

Luogo e data  	___________________________

Firma  		 __________________________

	Si allega la seguente  documentazione:
•	Curriculum vitae del candidato proponente (Allegato B);
•	Copia fotostatica, ancorché non autenticata e in corso di validità, di un documento di riconoscimento del candidato proponente;
•	Informativa sul trattamento dei dati ai sensi del Regolamento UE 679/2016 sottoscritta per accettazione (Allegato C).